טופס הנחייה לכתיבת היסטוריה אישית

טופס הנחייה לכתיבת היסטוריה אישית

יש למלא את הפרטים עפ"י סדר כרונולוגי, החל בשנה הראשונה לפני הולדתך, כולל פרטים (אם יש ברשותך) הנוגעים לבריאותה של אמך בזמן שהייתה בהריון איתך.
יש לכלול 1-3 שורות של אינפורמציה תמציתית לגבי כל שנה שהיו בה אירועים מיוחדים, כולל מחלות ילדים, חיסונים, שימוש באנטיביוטיקה ובתרופות אחרות במרשם, או בסמי רחוב. פרט/י גם התנהגויות לא רגילות, וכל היסטוריה של חשיפה הקשורה להרגלים או למקצוע (עישון, שתיית משקאות אלכוהוליים, התנהגות מינית, סביבת הבית/עבודה, וכו'). פרט/י גם הרגלי תזונה עיקריים, שינויים בתזונה והשפעותיהם (ואת משך הזמן של השפעות אלה).
פרט/י אשפוזים, ניתוחים, וביקורים אצל רופאים או מטפלים, כולל הסבר: מה הייתה הבעיה, מה הייתה האבחנה, כיצד הגיעו לאבחנה, מה היו ההמלצות לטיפול והטיפול עצמו, והאם הטיפול עזר. אם הטיפול לא עזר – מתי חלפה הבעיה, אם בכלל.
פרט/י כל פציעה או טראומה, כולל כל המקרים שגרמו לדחק (סטרס) משמעותי מבחינה רגשית, חברתית וגופנית – כגון אובדן, שינויים, סכסוכים משפחתיים, התעללות, גירושין, פציעות-ספורט, התנהגות פושעת / קורבן של התנהגות פושעת, דחייה חברתית, פחדים, חרדות, וכל מצב קצר או ארוך טווח שיכול להוביל ל- PTSD‮ (‬מצוקה פוסט טראומטית‮)‬.

לדוגמה:
1978: אמי עישנה במשך ההיריון שלה איתי, במשך 5 החודשים הראשונים. נולדתי בנתניה, הבכור מבין 4 אחים.
1979: סבלתי מדלקות אוזניים חוזרות ונשנות, לאחר קבלת חיסונים. הדלקות טופלו באנטיביוטיקה.
1980: אבעבועות רוח.
1984: שברתי את רגל שמאל, והיה לי גבס למשך 4 שבועות. הרגל החלימה אך מאז יש לי מדי פעם כאבים הקשורים למזג האויר, בעיקר ב- 5 השנים האחרונות.
1985: התקף האסטמה הראשון שלי.
1985-87: ההורים שלי רבו לעיתים קרובות. אני זוכר היטב את הצעקות.
1988: אבי עזב את הבית (לא ראיתי אותו מאז, מלבד 3-4 פעמים שביקרתי אותו בבאר-שבע).
1989: אמי חלתה מאוד, אושפזה, כמעט נפטרה מזיהום בדם אך החלימה לאחר חודשיים. באותה תקופה תפקדתי בתור ה"אמא" של המשפחה. לאחר מכן שינינו את הדיאטה שלנו, מהדיאטה הסטנדרטית – לדיאטה מקרוביוטית (אנחנו ממשיכים לאכול בצורה זו מכיוון שהיא עזרה לאמי להוריד במשקל בשנה הראשונה, וגם שיפרה מאוד את מצב האסטמה שלי).
1991: התחלתי לפתח אלרגיות – תחילה עונתיות אך תוך 5 שנים הן הפכו לכרוניות, וממצב זה נמשך עד היום. גם אמי ואחותי פיתחו אלרגיות בערך באותה תקופה.
רשום/י לפי סדר חשיבות (מהחשוב ביותר לפחות חשוב), את כל המצבים הרפואיים הנוכחיים שברצונך שנתמקד בהם, מתי ומדוע החלו (אם הסיבה ידועה לך, או שיש לך השערה), מהם הגורמים לשיפור או להחמרה של מצבים אלה, כיצד אובחנו ו/או טופלו בעבר – כולל תרופות במרשם (ולאיזה צורך ניתנו), תרופות ללא מרשם, ותוספי מזון – וכיצד השפיעו עליך טיפולים אלה.


הבא/י איתך לפגישה תוצאות של בדיקות מעבדה רלבנטיות והערות הרופא, ודו"חות רדיולוגיים (כגון צילומי רנטגן).  אין צורך להביא את הצילומים עצמם, אלא אם כן צוין אחרת.

כל הפרטים הנמסרים במסגרת טופס זה הם חסויים ונשמרים בסודיות מלאה.