טופס הרשמה לקבלת ייעוץ / טיפול + טופס פרטי בריאות

שים לב! זהו אינו טופס היסטוריה רפואית.


(כגון: בדיקות צואה, כימיה בדם ובשתן, בדיקות שיער), ותוצאותיהן
פרט/י את ההליכים, סיבוכים (אם היו) ותאריכים: שנה / ניתוח, מחלה, פציעה / תוצאות:
1 הוא הנמוך ביותר
לדוגמא: שינויים בעבודה, במגורים או במצב הכלכלי, בעיות משפטיות
במידה וכן, יש לפרט
(כגון: חומרי הדברה, רדיואקטיביות, חומרים ממיסים) או כרוכה בסכנת בריאות/חיים (כגון: מכבה אש, חקלאי):
מספר כוסות/מנות/הגשות‮ ‬ליום‮