שאלון אלרגיות למזון

יש לתאר בפרוט
יש לתאר בפרוט
פעם אחת פעמיים - שלוש יותר משלוש פעמים
חיטה
שמרים
פירות הדר
עגבניות
קפה
תירס
שעועית/קטניות
עוף
ביצה
אגוזים
סויה
חלב
בשר בקר
שוקולד
פירות ים
חזיר
בוטנים
שומשום
דגנים המכילים גלוטן (שהם לא חיטה)
רשום אותם וציין את התכיפות שבה נאכלים