משמאל לכל סימפטום מצויין הניקוד שלו. סמן את הסימפטומים מהם אתה סובל ובסוף סכם את הנקודות.
חום גבוה / טמפארטורת הגוף |
שרירים, מפרקים וגידים |
|||
___ |
חום גוף גבוה באופן תכוף, טמפ' גוף גבוהה (3) |
___ |
כאבים ורגישויות בנקודות ואיזורים רבים בגוף (3) |
|
___ |
הזעות לילה (1) |
___ |
אובדן שליטה על התכווצות השריר (4) |
|
שיער |
___ |
חולשה בשריר/ים (1) |
||
___ |
אלופקיה (נשירה/אובדן שיער בחזית וברום הראש) (1) |
___ |
נוקשות או אובדן גמישות במפרקים (1) |
|
___ |
אובדן שיעור בחלק הצדדי של הגבות (4) |
___ |
מחושים, דלקתיות וכאבים, בעצמות, מפרקים, ובשרירים (4) |
|
עור |
___ |
כאבי גב, שברים לא מוסברים בצלעות ובעמוד השדרה (1) |
||
___ |
היפר פיגמנטציה, או עור שהשתזף עמוקות (3) |
___ |
תסמונת התעלה הקרפלית (שורש כף היד) / טנדוניטיס (דלקת בגיד) (1) |
|
___ |
נטייה לחבורות עור (1) |
ידיים ורגליים |
||
___ |
אקנה (1) |
___ |
תופעת ריינו (רגישות קיצונית לקור בקצות הידיים והרגליים) (4) |
|
___ |
פריחות בעור ללא סיבה ידועה (4) |
___ |
נפיחות בכפות הידיים והרגליים (1) |
|
___ |
רגישות לשמש (2) |
מערכת העיכול |
||
___ |
פצעים בעור האצבעות ו/או בהונות (2) |
___ |
נפיחויות/התנפחויות וכאבים חוזרים ונשנים בבטן (1) |
|
עיניים |
___ |
צואה חיוורת ומסריחה (1) |
||
___ |
יובש או תחושת יובש בעיניים (2) |
___ |
עצירות (1) |
|
___ |
חוסר נוחות או כאב בעין (1) |
מצבי רוח וחשיבה |
||
גרון, צוואר, מיתרי קול ופה |
___ |
רגזנות/עצבנות, חרדה ודיכאון (1) |
||
___ |
יובש או תחושת יובש בפה (1) |
___ |
"ערפול מוחי", קשיים בריכוז, נטייה לשיכחה (1) |
|
___ |
צרידות, או קול מחוספס או צרוד או צרידותי (1) |
שיווי משקל, קואורדינציה, וסימפטומים נוירולוגיים |
||
___ |
קושי בבליעה (1) |
___ |
סחרחורות (1) |
|
___ |
כיבים או פצעים בפה ובאף (1) |
___ |
ורטיגו (תחושה שהחדר מסתובב סביבך) (2) |
|
עייפות ושינה |
___ |
אובדן שיווי המשקל (4) |
||
___ |
חוסר באנרגיה ותחושת חוסר אנרגיה (1) |
שינויים בדם |
||
___ |
תשישות לאחר מאמץ או תרגול מינימליים (1) |
___ |
אנמיה לא מוסברת (ספירת תאי דם אדומים נמוכה) (3) |
|
___ |
רמת כולסטרול גבוהה (1) |
|||
סה"כ: _____